De zorg staat onder druk
Dat de zorgkosten stijgen is geen geheim. Als een zwaard van Damocles hangen de alsmaar stijgende zorgkosten, Nederland boven het hoofd. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) heeft voor de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) onderzocht dat bij onveranderd beleid, de zorgkosten tot 2060, jaarlijks stijgen met 2,8%. Zelfs na de vergrijzingspiek in 2040, blijven de zorgkosten verder doorstijgen. Deels is de kostenstijging toe te bedelen aan de vergrijzing, maar het merendeel, ongeveer tweederde, wordt veroorzaakt doordat mensen eerder, langer en intensiever behandeld worden. Hierbij worden er steeds vaker nieuwe innovaties ingezet, bijvoorbeeld voor kanker. Hogere waardecreatie voor de cliënt, maar wel gepaard met eveneens hogere kosten. Het RIVM verwacht dat in 2060 het merendeel van de zorgkosten naar ziekenhuizen gaat (2,8% jaarlijkse groei tot 96 miljard euro). Daarnaast nemen ook de uitgaven voor de ouderen- en de gehandicaptenzorg sterk toe. De kosten voor de geestelijke gezondheidszorg (GGZ), vervijfvoudigen. De ziektes die de hoogst stijgende kosten hebben zijn kanker, hart- en vaatziekten en dementie. Hoewel dementie meer levens kost, wordt er meer geïnvesteerd in kanker.

Niet alleen de financiering van de zorg is een groot vraagstuk, maar ook de uitvoering ervan is een groot probleem door de toenemende personeelstekorten. Dit terwijl de gevolgen van de personeelstekorten in de zorg nu al merkbaar zijn. In de toekomst wordt dit, mede dankzij vergrijzing, alleen maar groter. Enerzijds wordt de groep zorgbehoevenden groter en anderzijds zijn er tegelijkertijd minder mensen die werken. Zorgeconoom Marcel Canoy benoemt dit fenomeen als ‘dubbele vergrijzing’. Naast vergrijzing drukt ook een stijgende vraag voor VGZ op de beschikbare capaciteit. Door een steeds complexer wordende samenleving, zijn er steeds meer mensen die niet meer mee kunnen komen en extra zorg en ondersteuning nodig hebben. De vraag is daarom niet alleen of goede zorg straks nog wel betaalbaar is, maar ook of deze nog uitvoerbaar is.

Value Based Healthcare zou een oplossing kunnen zijn
Niet alleen Nederland kampt met deze problemen, ook breder in de wereld speelt deze zorgproblematiek. Managementgoeroe Michael E. Porter en Elizabeth Teisberg hebben na 10 jaar onderzoek, in 2006, het boek ‘Redefining healthcare’ gepubliceerd. In dit boek presenteren ze het Value Based Healthcare (VBHC) model. Het model wordt ook wel ‘waardegedreven zorg’ genoemd en focust zich op het realiseren van de beste waarde voor de patiënt tegen de laagst mogelijke zorgkosten. Het concept van VBHC is een kosteneffectiviteitsmethode waarbij discipline overstijgend gekeken wordt naar het volledige zorgpakket dat een patiënt ontvangt. Zo kan de toegevoegde waarde en de kosten per patiënt goed in beeld gebracht worden. Door inzichtelijk te maken wat de meeste waarde toevoegt voor patiënten, kan de zorg meer patiënt gericht worden en van een constantere en betere kwaliteit door meer concurrentie.

Patiënten kunnen ingedeeld worden in patiëntgroepen, bijvoorbeeld patiënten met diabetes. Hun zorg wordt dan georganiseerd rondom de patiëntbehoefte van de groep. Dus niet meer de huidige geïsoleerde organisatie per gespecialiseerde afdeling, maar gezondheidszorg rondom de medische conditie (in dit geval diabetes) van de patiënt. Daarmee is er oog voor meer dan alleen het behandelen van de ziekte, maar ook de gerelateerde aandoeningen, complicaties en omstandigheden die er vaak aan gelieerd zijn, zoals nier- en oogaandoeningen. Door met patiëntgroepen te werken, kun je ook de kosten inzichtelijker maken en ketenzorg en -financiering opzetten. De best practices die je opdoet kun je vervolgens op andere plekken gaan doorvoeren.

Hoewel VBHC mooie handvaten biedt voor betere en betaalbaardere zorg, is het niet zonder kanttekeningen. Allereerst is de uitvoering van VBHC suboptimaal omdat Nederland, in tegenstelling tot andere landen, geen volledige ketenzorg heeft. Alleen de eerstelijnszorg is aangesloten bij de ketenzorg. Praktisch gezien is er daarom sprake van halve ketenzorg. Daarnaast heeft het concurrentiemodel van VBHC het risico van ‘cherry picking’ waarbij zorgverleners zich focussen op de meest rendabele onderdelen van de zorg. Patiënten trekken hierdoor aan het kortste eind doordat de zorg dan verder fragmenteert. Een ander punt van kritiek is dat VBHC zich concentreert op één ziekte (en alle aangelegen ziektebeelden). In tijden van vergrijzing en toenemende multimorbiditeit zou dit betekenen dat juist voor de meeste kostbare patiënten, dit model aan zijn doel voorbijgaat. Bovendien heeft VBHC onvoldoende oog voor de omgeving waar de client zich in bevindt. Er kunnen omgevingsfactoren meespelen die dermate invloed hebben op de waardegedreven zorg, dat ze meegenomen zouden moeten worden in de keten.

Triple Aim gaat nog een stapje verder
Triple Aim gaat hierin een stapje verder. Het model is in 2006 in het leven geroepen door Donald Berwick van het Amerikaanse Institute for Healthcare Improvement. Waar zowel het VBHC als het Triple Aim model gaan over waarde toevoeging, heeft ieder model zijn eigen focus hierin. Terwijl VBHC zich focust op de ziekte, focust Triple Aim zich meer op de mens. Triple Aim zet daarom in op een populatie aanpak in plaats van en patiëntgroep aanpak. Ook benadrukt het model het belang van multi-stakeholder samenwerking om waarde te kunnen creëren, het model is daarom minder gericht op competitie dan VBHC. Triple Aim ontleent zijn naam aan de drieledige doelstelling die het model gelijktijdig nastreeft. Ten eerste het verbeteren van de ervaren kwaliteit van de zorg. Ten tweede het verbeteren van de gezondheid van de populatie. En als derde het verlagen van de kosten per hoofd van de bevolking.

Met dit model is de organisatie van de zorg gericht op de behoefte van de zorgvraag van een specifieke (sub)populatie. Het neemt niet alleen zorg in ogenschouw maar ook welzijn en de preventie van zorg. Integraliteit is hierin het toverwoord. Deze integrale samenwerking heeft als doel om een optimaal resultaat te behalen op het gebied van gezondheid, kwaliteit en kosten (de Triple Aim). De wil om samen te werken is daarom essentieel in dit model.

Wij hebben in de praktijk al mogen aanschouwen dat er niet alleen in de zorg, maar heel Sociaal Domein breed, een grote wil is om integraal samen te werken. We hebben een verscheidenheid aan organisaties in het sociaal domein zoals zorginstellingen, woningcorporaties, sociale werkvoorzieners en bijvoorbeeld ROC’s, een stapje verder zien gaan om de samenwerking op te zoeken omdat ze het vaak over dezelfde doelgroep hebben. We hebben organisaties zien trachten om een stapje extra zeten dan er van hen gevraagd wordt, omdat ze problematiek signaleren bij hun cliënt, huurder, werknemer of leerling. Deze bredere aanpak waarbij de mens centraal gezet wordt, typeert het Triple Aim model.

Toch is ook het Triple Aim model niet zonder kanttekeningen. In het model worden vooral de positieve aspecten van een integrale samenwerking belicht. Wat hierbij echter onvoldoende aandacht krijgt, is dat in de praktijk een kostenbesparing voor organisatie X, niet per se een kostenbesparing voor organisatie Y betekent. Sterker nog, een kostenbesparing voor organisatie X, zou zelfs een kostenverhoging voor organisatie Y kunnen betekenen. In het eerste geval zou organisatie Y ‘good will’ moeten hebben om zich in te zetten voor iets waar zij financieel gezien geen baat bij heeft. Maar in het tweede geval zal organisatie Y waarschijnlijk de hakken in het zand gaan zetten. Hoe erg de kwaliteit van zorg ook centraal staat, in een tendens van alsmaar stijgende zorgkosten, is het niet reëel dat organisatie Y zich in de twee beschreven situaties even welwillend zal opstellen. Wij zien hiervan ook talloze voorbeelden in de praktijk. Door mensen langer thuis te houden, worden er Wlz kosten bespaard omdat men later en korter in het verpleeghuis is. Maar die opbrengsten (via de regiobudgetten van de zorgkantoren), komen niet terecht bij bijvoorbeeld de gemeente, waar de kosten voor de Wmo stijgen.

Belangrijke randvoorwaarden voor het Triple Aim model ontbreken in ons zorgsysteem. Die voorwaarden maken het mogelijk om de kosten en opbrengsten samen te dragen én te delen. Zo ontstaat er een positieve business case voor de gehele regio en de populatie, niet alleen voor een individuele zorgaanbieder.

Quadruple Aim heeft een bredere scope
Niet alleen de stijgende zorgkosten zijn een groot vraagstuk, ook de toenemende tekorten aan zorgpersoneel is een groeiend hoofdpijndossier. VBHC en Triple Aim nemen de krapte op de arbeidsmarkt onvoldoende en niet impliciet genoeg mee. Een verdere doorontwikkeling van het Triple Aim model, het Quadruple Aim model, heeft hier wel aandacht voor. Door een prominente focus te hebben op de medewerker, maak je de sector aantrekkelijker en verklein je daarmee het tekort op de arbeidsmarkt. Immers, om de drie doelstellingen van Triple Aim uit te kunnen voeren, is het van belang dat er ook oog is voor het zorgpersoneel dat het moet gaan uitvoeren.

Waardevolle zorg kan alleen gerealiseerd worden met voldoende goede zorgmedewerkers. Als zij een van de focusgebieden zijn, dan zal er meer aandacht zijn dat zij hun werk goed kunnen uitvoeren en gefaciliteerd worden waar nodig.

Deze doelstelling is eigenlijk een randvoorwaarde voor het behalen van de andere drie doelstellingen. Ervaringen van het zorgpersoneel zouden meegenomen moeten worden in de besluitvorming en uitvoering van de zorg. Hierdoor zal niet alleen de tevredenheid van de medewerkers stijgen, maar ook de patiëntervaringen en daarmee ook de verbetering van de gezondheid van de populatie. Daarnaast zou dit ook kunnen leiden tot een daling van de zorgkosten.

Klein gebaar, groot effect
De modellen werpen een andere blik op hetzelfde uiteindelijke doel: betere en betaalbaardere zorg. Een streven dat noodzakelijk is in een tijd van alsmaar stijgende zorgkosten en toenemende tekorten op de arbeidsmarkt. Echter hebben beiden modellen ook hun tekortkomingen. Het Nederlandse zorglandschap met bijbehorende financieringsstromen is niet hetzelfde als dat van andere landen. Dit bemoeilijkt de optimale resultaten van de modellen. Ook is het in tijden van stijgende zorgkosten niet reëel dat de ene organisatie opdraait voor de kostenbesparing van de andere organisatie. Daarom moet er een aangepast uitvoeringsplan voor Quadruple Aim komen dat haalbaar, reëel en resultaatgericht is.

Als startpunt zou men daarom het Pareto principe kunnen hanteren. Namelijk, inzetten op 20% van de populatie waar 80% van de kosten mee gemoeid is. Zo bereik je met relatief weinig inzet, een groot resultaat. Dit geeft energie, inspiratie en vertrouwen in de haalbaarheid van Quadruple Aim in het Nederlandse zorglandschap. Deze best practice kan vervolgens aanzetten tot een verandering in beleid en welwillendheid van de betrokken partijen. Welwillendheid om zo verder door te pakken op de andere 80%. Randvoorwaardelijk hieraan is dat er alleen casussen worden opgepakt, als de kostenbesparing voor alle betrokken partijen aanwezig is, dan wel neutraal. Geen casussen waarbij een deel van de ketenpartners voor hogere kosten moet opdraaien, tenzij er een gezamenlijke financiële verantwoordelijkheid is vastgelegd.

Conclusie
Waar problemen zijn, komen oplossingen. “Never let a good crisis go to waste”, om in de befaamde woorden van Winston Churchill te spreken. De zorg staat onder druk maar modellen zoals VBHC, Triple Aim en Quadruple Aim bieden een goed raamwerk voor integrale samenwerkingen om zo waardegedreven zorg te leveren. Zorg van een hogere, constantere kwaliteit en voor een lagere prijs. Hoe mooi deze modellen ook zijn, ze hebben nog wel wat haken en ogen voordat ze succesvol geïmplementeerd kunnen worden in het Nederlandse zorglandschap. Een goede eerste stap kan daarom zijn om met een mensgerichte aanpak voor de populatiegroepen waar de meeste kosten mee gemoeid zijn, aan de slag te gaan. Dat creëert een proven concept waar men enthousiast van wordt en energie van krijgt. En dat is nodig, want dat creëert welwillendheid op macro-, micro- en mesoniveau. Zowel wetgevers al uitvoerders moeten aangehaakt zijn om dit tot een succes te kunnen maken. En zelfs als het stokt en bij de aanpak van de zwaardere kostengroepen blijft, is er al veel resultaat bereikt.

Gelukkig zijn we al goed op weg met zijn allen. Zo heeft het Erasmus Medisch Centrum bijvoorbeeld een leeftstijlzorgloket geopend om breder te kijken naar de situatie van patiënten. En zo heeft het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 17,7 miljoen uitgetrokken voor een onderzoek naar initiatieven rondom het toekomstbestendig maken van medisch-generalistische zorg aan kwetsbare cliënten. En ook vanuit At Osborne dragen we bij, door o.a. datagedreven onderzoeken naar de huidige en toekomstige situatie. Daarbij geloven we in het opzoeken van de (regionale) samenwerking en proberen we zo actief bij de te dragen aan een gezonde leefomgeving.